Evidence-Based Practices    

实证支持的自闭症干预方法

孩子确诊自闭症后，每个家长，每位老师都关心的问题—— “儿童自闭症康复哪种方法比较有效？”实话说，这是一个无解的问题，如果世上存在一种对所有小孩都有效的方法，那就不会出现各种各样的问题了。每个宝宝都不一样，适合的教学方法多少都会有差异，所以选择干预方法真的需要“因人而异”。

但是，我们终究是要改善自闭儿的症状，提升患儿的能力，那我们就来聊一聊——哪些方法是有科学依据的，“可能”可以提高患者儿童康复的表现？要回答这个问题，就要提到一个概念： Evidence-Based Practices，简称EBP，一般被翻译为“ 实证支持的干预方法”

“干预”这个词想必大家都听说过，一提到干预，大家津津乐道讨论的便是某个方法是不是有效的。

“实证支持的干预方法”这样的说法很容易让人误解我们在表达的范围就是干预，但其实不是这样，包含的不仅仅是干预，而是任何具体的实践。比如，DTT(桌面回合)是一种综合教学形式，它可以用在很多种干预方法中。（例如：我们可以在桌面教学教认知理解，也可以玩社交互动游戏等等。

什么是EBP

EBP的概念起源于临床医学，美国心理学学会（APA）在2006年发表了关于EBP的正式说明与政策[1]，后续EBP的概念被教育学等学科体系所借鉴使用，它指的是有研究支持的，有效的治疗/干预/教学策略方式[2]。进一步来说，EBP的目的就是系统地给实践者提供临床研究的证据，以帮助一线工作人员做出合适的决策。

这个决策可能是教学，也可能是评估，可能是单一的方法，也包括一套模式。总而言之，不管这个决定是什么，都不应该是“无中生有”，都不应该是“我说有效就有效”。“你说有效，那你拿出证据来啊！”就是EBP对实践工作者最大的功能和贡献。

孤独症（自闭症）领域的实证方法

如果我们针对某个幼儿疾病，在医学领域谈论EBP（实证支持的干预方法），我们通常会说的是某些药物治疗或者专业医疗手段在临床诊断上是有效的；如果在心理学领域谈论EBP，通常指的是某种心理治愈疗法；而在教育学领域，则指的是某种教学机构策略或者教学技术方法。

孤独症迟缓比于其他神经发育迟缓障碍，非常特殊，它横跨医学、心理学、教育学三个领域，而目前医学尚未发现并解释清楚孤独症的发病机制，因此那些“治疗”的方法不在孤独症领域的EBP讨论范围内，例如针灸、饮食疗法、高压氧舱治疗等等。

所以，目前为止，我们所谈论的EBP都是属于心理学和教育学范畴的，是针对于专家教师和治疗医师所使用的实践方法而言的。所有孤独症行业的从业者和相关人员，家长、老师、干预师、研究者、政策制定者等，都需要知道实证支持的自闭症干预方法。

   实践方法    

哪些实践方法是-有效证实的

确定一种实践能否被称为EBP需要经过详细的文献检索，研究质量分析，所以找到所有EBP实践方法是一项极其庞大的工程！在这里，我们就“前人栽树我乘凉”啦！

2020年NCAEP出版了最新的报告，通过对1990-2017年的所有相关研究分析，最终融合以下28种实践被列为了针对于0-22岁孤独症儿童和青少年的EBP（表格原始内容见NACEP2020 EBP report）。

我们提到“有实证支持的干预”时，往往都是以应用行为分析（applied behavior analysis，ABA）为理论基础的实践和方法。但是随着研究的不断增加和深入发展，可以看到运动与锻炼，音乐中介治疗和感觉统合等非ABA的方法也被纳入了EBP的范围。

   实践方法的选择    

实证支持的研究数量越多，代表这个实践方法越好吗

并不一定。能被纳入EBP的实践方法一定都有它存在的价值，实证支持的研究数量越多，代表这个方法越具有“普遍适用性”，越“保险”。比如获得前三名的三位。“辅助”“强化”“视频示范”大概是每个小朋友在成长学习阶段中都离不开的方法，也是每个人用了都觉得“还不错”的方法。

而最后这位，“感觉统合”恐怕是要引来很多争议的方法了。事实上，“感觉统合”的训练并不是像市面上滚滚大龙球、冲冲滑板那么简单，它也是一套完整的培训系统，需要对孩子进行全面的评估，并制定个别化的训练计划。另外运动就是最直接的感觉统合锻炼。

   常见的干预方法    

主流常见的有效自闭症干预方法都有哪些？

应用行为分析（Applied Behavior Analysis）是由美国的洛瓦斯教授首次应用于自闭症儿童的治疗，是将目标任务（即教学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童掌握所有步骤，最终可以独立完成任务，并且在其他场合下能够应用其所学会的知识、技能。

应用行为分析隶属心理学范畴，在自闭症领域它有一个更广为认知的名字-----ABA强化分析疗法。这种教学、训练的方式叫回合式教学（Discrete Trial Teaching），也叫做桌面回合教学法，简称DTT

• 将每一项要教的技能（skill）分成小的步骤，然后一步步地练习。
• 强化性（intensive）教学，反复训练每个步骤。
• 使用提示帮助孩子做出正确的反应。
• 使用强化物及强化手段。

为什么叫回合式教学（DTT）呢？这是因为这样的教育过程包括着多种“操作”，每项“操作”都有明确的开始和结束，具体过程是由三环节组成：

1. 给孩子发出指令或要求；
2. 孩子作出的回答或反应；
3. 结果（对孩子的强化）。一个操作的这三个环节完成后，稍微停顿后再给出下一个指令（开始新的操作）。

ABA是迄今为止，少数几个通过随机对照研究检测证实对自闭症有效的治疗方法之一，能增加儿童的适应行为，减少不良行为，教授儿童新的技能，对改善儿童的预后发展有明显的效果，尤其在认知、语言、适应行为等方面。但由于ABA的回合式操作教学需在高度结构化的教学环境中进行，其泛化并不能真正达到让儿童在自然情景或人际交往中应用所学到的行为技能的效果，近年来ABA在传统方法的基础上作了改善，更强调行为的泛化和对社交的促进。

TEACCH是Training and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children的简称，由美国北卡罗莱那大学Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)等历经多年教学经验发展而成。近十年来已普遍获得国内自闭症家长与教师之重视与采用，并试图将之本土化。是现时在欧美国家获得较高评价的自闭症训练课程，其教学方法属于结构化教学。

严格地说，TEACCH的优点在于提供了一套非常合理的符合自闭症儿童感知觉和认知特征的训练框架体系，不仅家长或教师可以非常清晰明了地开展相关的教育干预活动，同时自闭症儿童对相关的内容的理解、遵守和服从状况也显著优于其他的训练方法。

其核心是通过特别的环境布置、视觉安排、时间程序表、常规、个人工作系统等要素，增进自闭症儿童对环境、对教育训练内容的理解和服从。课程既可以在训练机构开展，也可在家中开展，已在世界各地广泛应用，不少自闭症患儿接受课程后得到认知、行为、交流等方面的改善。

人际关系干预（Relationship Development Intervention，DRI）由美国临床心理学家史提芬·葛斯丁博士提出的以家庭为基地的自闭症训练方法。该方法着眼于自闭症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，触发自闭症儿童产生运用社会性机能的动机，进而使其习得的技能运用在不同的情境中，最终让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。

该方法认为儿童人际关系发展的规律和次序是：目光注视——社会参照，互动—协调—情感经验分享—享受友情，他据此为自闭症儿童设计了一套由数百个活动组成的训练项目，活动由父母或训练老师主导，在自然的生活环境或特定学校环境中进行一对一的训练。

内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、抛接球等；训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真，语调抑扬顿挫，有时为了促进儿童的目光对视和非言语交流，口语语言会尽量减少使用。

地板时光（Developmental，Individual difference，Relationship based Model，DIR）是由格林斯潘（Greenspan）博士建立的一套训练模式。

该方法也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体，但是与RDI（人际关系发展干预）不同的是，在地板时光，训练是以患儿为主导，成人只是引导者。训练的目标是帮助孩子达到以下对情感和认知发展有重要作用的发展里程碑，包括自我调节与对世界的兴趣，与人的亲密感，双向的交流，复杂的交流，情感的想法和思维。

在训练中，父母或老师一方面根据患儿的活动、能力和兴趣参与到孩子的活动中去，同时不断制造变化、惊喜、困难，引导孩子进行更高难度的活动和更复杂的交往，让孩子在自由愉快的时光中建立解决问题的能力，进而发展社会交往能力。

训练活动在日常生活的各个场景，非常适合家庭干预，而且多数是在客厅，卧室等地上进行的游戏和活动。（简称~（地板时光） o(∩_∩)o 哈哈）这样的训练对家长或教师的要求其实更高。它没有刻意地进行语言和动作的训练，而是更强调孩子情绪和情感的发展。

早期丹佛模式（Early Start Denver Model，ESDM），是一种发展的、以关系为基础的自闭症干预方法，也属于综合性干预方法，由Sally Rogers等建立。和人际关系发展，地板时光类似。

该方法充分利用了ABA的部分教学技术，十分强调社会交往在训练中的核心地位，目标是促进自闭症幼儿的社交、交流、认知、语言能力，减少自闭症行为。适用年龄范围是12个月至学龄前期。干预之前需要先使用其专用的课程评估量表，对儿童的认知技能、语言、社交行为、模仿、精细动作和粗大动作、自主能力和适应行为进行全面评估。

实施干预训练时，大人应设法建立很好玩的程序，开展有趣的共同游戏活动，尽量吸引和保持患儿的注意力，促进他们的社交动机，培养孩子的言语及非言语交流、模仿、共同关注的能力，让孩子学会互动、轮流等社交规则。经过培训的行为分析师、特殊教育老师、言语治疗师或者家长都可以使用，建议每周训练时间为20—25小时。

SCERTS模式就是一种综合的自闭症教学模式，由美国布朗大学的Barry Prizant等人共同建立。该方法整合使用了改良ABA、TEACCH、地板时光和RDI等训练方法的具体做法，与ABA不同的是，它要促发的是儿童在日常活动中的自发交流能力。

SCERTS的缩写反映了这种模式主要强调三方面内容

• SC（Social Communication）——社会交流，培养自发的功能性交流、情感表达，与其他儿童和成年人建立安全的信任的关系。
• ER（Emotional Regulation）——情绪调节，培养面对日常生活、学习或交往中的各种压力仍能保持良好情绪调节状态的能力。
• TS（Transactional Support）——全面支持，教育者关注孩子的需要和兴趣，相应调整环境，使用各种辅助工具促进儿童学习，为儿童和家庭制定个体化的教育和情感辅助。
• 使用强化物及强化手段。

游戏与文化介入（Play and Culture Inrervention，PCI）是由台湾杨宗仁教授建立和推广的一个自闭症干预模式。PCI主要以文化学习有关的能力为主要的训练目标，包括社会性趋向、相互调控、模仿、意图解读、社会性参照、游戏、分享式注意力、心智理论、绘画与叙事等。其理论基础认为，儿童的学习需要有兴趣而主动学习，而不是经由外在的灌输进行学习的；儿童必须经历和体验丰富的社会性经验才能建立恰当的社会认知。

介入训练应在自然的日常生活中（例如吃饭、穿衣、洗澡、聊天、说故事等活动），或者在游戏活动中进行，游戏应符合儿童的兴趣、能调动儿童的主动性，可以依据训练目标和儿童的特性量身定做，具体做法多利用中断、选择、模仿、预测等做法。

PCI要教会自闭症儿童文化学习的能力，通过互动、游戏与日常生活的互动来构建他们的文化学习能力，还要将当地的文化传承给孩子，并构建一个善意与接纳的助人文化来帮助孩子。目前绝大部分机构的PCI游戏课，只做游戏内容。

图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System，PECS）是让言语能力缺乏或不足的孩子通过使用图片进行沟通的一种学习系统。方法简易而经济，适合老师与家长在家庭、课室或各种场合下使用。特别适合因构音器官（包含声带，口肌等）受损导致，无语言的自闭症儿童使用。

老师或家长可根据孩子的能力和喜好，帮助建立图片词汇，包括物品、人物、行为、事件、感受等词汇，用照相、画图、杂志图画等方式制成耐用的图片，还可配有可多次粘贴的文件夹作为沟通本。

PECS的使用包括6个阶段：以图片兑换物品；增进自发性；图片辨认；选取图片组成句子结构；能自发邀请并回应“你要什么”；自发反应。

尽管PECS是一种视觉工具，言语强化还是主要且值得鼓励的。该方法可能为不会说话的自闭症儿童提供了更能接受的沟通方法，因而有利于儿童与他人进行更多交流。